Sistemik Lupus Erİtematozus (SLE)

Hastalığın sebebi belli değildir, lupus hastalığında genetik meyil olmakla birlikte çok kuvvetli bir genetik geçiş olduğunu söyleyemeyiz. Çevresel faktörlerden güneş ışınlarına fazla maruz kalmak bazen tetikleyici bir faktör olabilir. SLE, romatolojideki birçok hastalık gibi genç yaşlarda başlama eğilimindedir, ortalama başlangıç yaşı 20-40 aralığındadır. Cinsiyet olarak kadınlarda x10 kat daha sık görülür. Yani genç bayanların hastalığıdır. Görülme sıklığı kabaca 1/1000 civarındadır. Dünya coğrafyasında en sık görüldüğü ülke ise Brezilya’dır.

SLE tanısında bütün hastalıklarda olduğu gibi aslında en önemli olan hastanın şikayetleri ve hikayesinin hekim tarafından iyi dinlenmesi ve değerlendirilmesidir. İstenecek tetkikler bu hikayede anlatılanlar ve fizik muayene sonucunda şekillenecektir. Her yerde yapılabibilen kan tahlilinde lökosit (akyuvar) sayısının düşük olması veya trombosit sayısında azalma lupusu destekleyebilir. Yine idrar tahlilinde protein kaçağı veya kan hücrelerinin görülmesi lupus lehine alınabilir. Ancak lupus hastalığından şüphelenildiği takdirde bir tarama testi olarak ta kabul edilen anti nükleer antikor (ANA) mutlaka bakılmalıdır, ANA negatif çıkarsa büyük ölçüde lupus hastalığından uzaklaşılır. ANA eğer pozitif çıkarsa lupusu desteklemekle beraber otoimmün birçok başka hastalıkta (Otoimmün hepatit, Hashimoto, Basedow Graves, Ülseratif kolit v.b) veya normal kişilerde de pozitif olabileceği unutulmamalıdır. Anti DNA antikorları, anti Smith antikorları ise lupus hastalığında %30’lar civarında pozitif olmalarına karşılık lupus için çok özgün belirteçlerdir. Sonuç olarak laboratuvar testleri tek başına değil, hastanın klinik bulgularıyla beraber değerlendirilerek tanıda kullanılmalıdır.

Lupus hastalığı, çok zengin klinik bulgulara sahip sistemik, iltihabi bir hastalıktır. Bazı hastalarda deri bulguları belirgin iken bazı hastalarda sistemik organ tutulumları daha ön planda yer alabilmektedir. Lupus vücuttaki hemen hemen tüm sistemleri etkilemesine karşılık eklemler, deri, böbrek, sinir sistemi, dolaşım sistemi daha ön plandadır. Ancak akciğer ve kalp tutulumu da yapabilir. Lupus hastalığı bu nedenle tıpta hasta açısından internette en son araştırılacak, okunacak bir hastalık konumundadır. İnternette arama motoruna lupus yazıp bu aleme giren hasta bu başlık altında kaybolur ve tüm bulguları kendine yakıştırmaya başlar.

Deri bulguları;

Malar raş, lupus hastalığının en çok bilinen deri bulgusu malar raş denen yüzde kelebek şeklinde olan döküntüdür (Şekil-1). Bu döküntünün özelliği yanakları ve burun üstünü etkilemesine karşılık ağız etrafını etkilemez, dudakların çevresi soluktur özellikle güneşe maruz kalındığında artar.

Diskoid lupus, kelebek tarzı döküntü dışında bazen daha ciddi estetik problem oluşturabilen bir form da diskoid lupus denen şekildir. Bu lezyonda kenarları daha keskin sınırlı, ortası soluk, madalyon şeklinde döküntüler olabilir. (Şekil-2)

Saç dökülmesi, bazı romatolojik hastalıklarda özellikle lupus hastalığında önemli bir bulgudur ve hastalarıma sorduğum rutin sorulardan birisini oluşturmaktadır. Lupus hastalığında tek başına saç dökülmesi olabileceği gibi saçlı deride kızarıklıklar, kabuklanmalar dökülmeye eşlik edebilir.(Şekil-3) Tabii ki saç dökülmesinin romatolojide kullanılan bazı ilaçlara bağlı olarak gelişebileceği de akılda tutulmalıdır ancak kemoterapi gören bazı kanser hastalarındaki gibi saçların tamamen dökülmesi romatolojik hastalıklar ve romatolojide kullanılan ilaçlarda görülmez.

Livedo retikularis, haritaya benzer şekilde kollarda, bacaklarda bazen tüm gövdede morluklar şeklindedir, soğuk havalarda daha belirgin hale gelir. (Şekil-4) Tanı koymada bize önemli ip uçları veren bir bulgudur. Livedo retikularis gördüğümüzde lupus hastalığından başka anti fosfolipit sendromu veya vaskülit dediğimiz sonraki sorularda bahsedeceğimiz hastalıklar da düşünülmelidir. Bazen de sadece livedoid bir cilt olabilir ve altında herhangi bir hastalık bulunamayabilir.

Eklem bulguları;

Lupus hastalığındaki eklem bulguları daha önce bahsettiğimiz RA eklem bulgularına benzerlik gösterir, aynı RA gibi el eklemleri, dizler, ayak bilekleri, ayak parmaklarını etkileyebilir. Ancak eklemler açısından lupus hastalığında daha iyimser konuşabiliriz. Uzun dönemde eklemlerde bozulma, kemiklerde yenme tarzında erozyonlar görmeyiz. Yalnız eklem bağlarında, tendonlarda gevşemelere bağlı olarak sadece %5’in altında lupus hastasında “Jaccoud artropatisi” denen RA’ya benzeyen bir şekil bozukluğu olabilir. (Şekil-5) Yüksek doz kortizon kullanımı zorunlu olan lupus hastalarında kalça ekleminde avaskuler nekroz denen kalça eklemini bozan bir durum gelişebilir ve bu grup hastalarda büyük oranda kalça protezi gereksinimi doğar.

Nefrit terimi tıpta böbrek iltihabı anlamına gelir ve kısaca lupusun böbrek tutulumuna lupus nefriti denir. Lupus tanısı konan veya lupus düşünülen hastalarda mutlaka idrar tahlili istenmelidir. İdrarda protein saptanması, kanama, çeşitli kan hücrelerinin görülmesi lupusun böbrekleri etkilediğini düşündürür, özellikle günde 150-200 mg üzerinde protein kaçağı anlamlıdır. İdrar bulgularıyla beraber ayaklarda yumuşak bir ödem, hipertansiyon, kan kolesterol ve trigliserid gibi yağ seviyelerinde yükseklik, kanda albümin miktarının düşmesi de lupus nefritini düşündürür. Günde 1 gram ve üzeri protein kaçağı olan hastalarda böbrek biyopsisi yapılarak kesin tanı ve böbrek tutulumunun tipi saptanabilir. Böbrek bulgularının tipi yani patolojiden gelen sonuç lupus tedavisinde seçilecek tedavileri belirleyebileceği gibi hastalığın nasıl seyredeceğinin de öngörülmesinde çok önemlidir. Tedavide amaç protein kaybının azaltılması ve böbrek fonksiyonlarının korunmasıdır.

Lupus hastalığının etkileyebildiği önemli bir sistem de sinir sistemidir, nöroloji ve psikiyatrinin ilgilendiği çok çeşitli nöro-psikiyatrik bulgulara neden olabilir. Depresyon bu bulgulardan sadece bir tanesidir. Algılama bozuklukları, dikkat eksikliği, konsantrasyon bozuklukları, unutkanlık gözlenebilir. Özellikle anti-fosfolipid sendromu ile beraberlik durumunda inme, migren atakları, baş ağrısı görülebilir. Uzun süre kortizon kullanan hastalarda kortizona bağlı nöro-psikiyatrik bulgular özellikle depresyon gelişimi de akılda tutulmalı ve kortizon dozu bu hastalarda azaltılmalıdır.

Lupus hastalığı özellikle genç yaş kadın hastaları etkilediğinden hastalığın takibi ve tedavi sürecinde sıklıkla gebelik isteği ve planlanmasıyla ilgili sorularla karşı karşıya kalmaktayım. Daha önceki sorularda RA hastalığında gebeliğin iyi seyrettiğinden bahsetmiştim. Ancak lupusta gebelik seyri için RA kadar iyimser konuşamıyorum. Lupus gebeliği özetle riskli gebelik olarak kabul edilir. Yaklaşık 25-30 yıl önceleri lupus hastalarında gebelik hiç önerilmez iken bugün için bu görüş tamamen terk edilmiştir. Bizim kliniğimizde de doğru bir zamanlama ve yakın takip ile çok sayıda lupus hastası çocuk sahibi olabilmiştir.

Çiftler çocuk sahibi olmaya karar verdikleri zaman romatologlarıyla iletişime geçip danışmanlık almaları ilk yapmaları gereken girişimdir. Romatoloji uzmanıyla kafalarındaki tüm soru işaretlerini paylaşmaları gerekir. Yapılacak fizik muayene ve özellikli bazı testlerden sonra uygunsa romatoloji uzmanı gebelik için izin verebilir ve zamanlama konusunda önerilerde bulunur.

Romatoloji uzmanı hastaya gebelik ile ilgili bütün riskleri anlatır. Lupus gebeliğinde düşük riski daha fazladır, prematüre doğum ve düşük doğum ağırlığı daha sık görülür. Hastalığın alevlenme riski daha fazladır. Anne kanında bazı antikorların pozitif olduğu bir durumda bu antikorlar bebeğe geçerek bebekte yenidoğan lupusu dediğimiz bir tablonun oluşumuna neden olabilir, bu yenidoğan lupusundaki en önemli bulgu bebek kalp atımlarında yavaşlamadır ve kalıcı kalp pili takılmasını gerektirebilir. Bu antikorlara sahip gebelerde özellikle 16. haftadan itibaren 10 günde bir anne karnındaki bebeğin kalbine yönelik fetal ekokardiyografi yapılması gereklidir.   İdeal olan hastalığın en az 6-9 ay remisyonda yani sessiz olduğu dönem sonrası gebelik oluşmasıdır. Kalp yetmezliği, ciddi pulmoner basınç artışı, akciğer kapasitesinin düşük olduğu durumlar, kronik böbrek yetmezliği (kreatinin>2,8mg/dl), aktif dönem böbrek hastalığı, son 6 ayda geçirilmiş inme veya hastalık alevlenmesi ve ciddi pre eklampsi hikayesi olanlarda gebelik izni verilmez.

Lupus hastalığında planlı veya plansız bir gebelik durumunda romatoloji uzmanının görevi kadın hastalıkları uzmanı ile işbirliği içerisinde bu gebeliğin sağlıklı bir şekilde sürdürülmesi ve sonlandırılmasıdır. Burada anne sağlığının öncelikli unsur olduğunu unutmamak gerekir. “Gebelikte ilaç kullanılmaz” şeklindeki asılsız inanç maalesef bazı romatoloji özellikle de lupus hastalarına zarar verebilmektedir. Gebelikte bazı ilaçlar kullanılabilir bazı ilaçlar ise kullanılamaz. Örneğin hidroksiklorokin lupus hastalarında gebelikte güvenlidir, düşük riskini ve lupusun alevlenme riskini azaltır. Kortizon belli dozlarda güvenlidir, plasentayı geçmez hastalık alevlenmesinde gebelikte kullanılabilir. Düşük doz aspirin hamileliğin son bir ayı hariç kullanılabilir. Hatta immün sistemi baskılayan bir ilaç olan azatiopurin bile gebelikte ihtiyaç durumunda hastaya verilebilir.

Romatoloji için aslında “Kortizon kullanma sanatıdır” diyebilirim. Kortizonlu ilaçlar aslında halk arasında da genelde ismi bilinen, duyulan ve hakkında pek çok spekülasyon yapılan ilaçlardır. Günlük pratiğimde ilaç yazdığımda hastalarım sıklıkla “Bu ilaçta kortizon var mı?” Şeklinde korkarak sorular sormaktadır.  Kortizon için “İki ucu keskin bıçak” terimi kullanılmakla beraber benim kortizon için söyleyeceğim “ Elimizdeki en iyi ve en kötü ilaçtır”. Doğru kullanılırsa hayat kurtarıcı olabilir, yanlış kullanıldığı takdirde ise hastaya hastalığını aratır konuma getirebilir. Bu nedenle bu konuda eğitimli, uzman hekimler tarafından kullanılmalıdır.

Kortizonun iştah açıcı, vücuttaki yağ dağılımını değiştirici ve tuz tutucu etkileri vardır, bu nedenle kilo alma, yüzde yanaklarda şişlik, tansiyonda yükselmeler yapabilir. Kan şekerini yükseltebilir. Belli doz ve süre üzerinde kullanıldığında osteoporoz dediğimiz kemik erimesine neden olarak kalça veya omurga eklemlerinde kırıklara sebep olabilir. Gözde katarakt yapabilir. Uzun süre yüksek dozlarda kortizon miyopatisi dediğimiz kaslarda güçsüzlük, hareket kısıtlılığı yapabilir. Bağışıklık sistemini baskılayıcı etkileri nedeniyle bazı hastalarda sık enfeksiyonlara yol açabilir.

Kortizon aslında vücutta böbrek üstü bezlerinden salgılanan doğal bir hormondur, stres hormonu olarak ta bilinir, sabah saatlerinde kanda en yüksek düzeyde iken akşam saatlerinde kan seviyesi azalır. Akşamları birçok insanı hüzün basmasının bir nedeni de bu hormondaki düşüştür. Kortizon kullanımında kullanılan doz ve süre çok önemlidir. Hastalığın şiddetine göre doz her hastada farklı olabilir, kullanılacak süre de hastalığın seyrine göre farklılıklar gösterir. Kortizon kullanımında genelde sabahları tek doz önerilse de biz romatoloji pratiğinde sabah ve akşam şeklinde dozu ikiye böleriz ve bu yaklaşım sabah tutukluğunu azaltmada bir miktar daha etkili olur. Tuz tutan bir hormon olduğundan mümkün olduğu kadar tuz alımı kısıtlanmalıdır, aksi takdirde ödem ve hipertansiyon ortaya çıkabilir. Uzun dönemdeki kemik erime riski nedeniyle beraberinde kalsiyum ve D vitamini kullanmak gerekir veya kemik ölçümü skorlarına göre kemik erimesine yönelik daha kuvvetli ilaçlar gerekebilir. Kan şekerini yükseltici etkisi nedeniyle özellikle diyabet hastalarında yakın kan şeker takibi, şeker ilacı veya insülin dozlarının ayarlanması gerekir. Kortizonun mide üzerine tek başına çok fazla yan etkisi olmamakla beraber ağrı kesiciler veya aspirin ile birlikte kullanımında mide koruyucu tedaviler de başlanmalıdır. Enfeksiyonlara duyarlılığı arttırabildiğinden hastaların çok kalabalık, kapalı, havasız ortamlardan kaçınması gerekebilir. Kortizon hakkında bu kadar olumsuz, zengin yan etkilerden bahsettim ancak hastalığın aktifleşmesini engelleyen, çok düşük idame dozlarda, uzun süreler kortizon kullandığımız çok sayıda hastamız olduğunun da bilinmesini isterim.